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寧波
勞動(dòng)能力再次鑒定申請(qǐng)書
來源:
律霸小編整理
·
2025-12-09
·
1088人看過
工傷職工姓名:XXX;性別:X年齡:X歲
籍貫: XX省XX市職業(yè)：XX;身份證件號(hào)碼：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX申請(qǐng)方名稱：(單位申請(qǐng)寫明單位名稱，個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)申請(qǐng)方聯(lián)系人：XXX;申請(qǐng)方聯(lián)系電話：XXXXXXXX工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：X用人單位名稱及地址：XXX工傷認(rèn)定時(shí)間：XX年XX月XX日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：XX年XX月XX日，傷殘X級(jí)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由： (內(nèi)容包括申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的理由以及到省級(jí)鑒定中心提出再次鑒定申請(qǐng)的時(shí)間)申請(qǐng)方：XXX申請(qǐng)日期：XX年XX月XX日申請(qǐng)方所附材料： 發(fā)生工傷后所有有效病歷、工傷認(rèn)定結(jié)論書、市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書、市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書送達(dá)回證、身份證或戶口本及其他相關(guān)材料(以上所有資料均提供復(fù)印件)，工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。
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