文號：烏政辦[2008]130 烏魯木齊縣、各區(qū)人民政府，烏魯木齊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會，市屬各委、局、辦： 《烏魯木齊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》已經(jīng)2008年2月27日市人民政府第2次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。 二○○八年四月二十五日 烏魯木齊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法 第一條 為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算快捷、準(zhǔn)確、安全、有效，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，根據(jù)《烏魯木齊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法（試行）》（烏政發(fā)〔2007〕93號），制定本辦法。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，實(shí)行以“總量預(yù)算、定額控制、彈性決算”為主的復(fù)合方式進(jìn)行結(jié)算。 第三條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在結(jié)算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用時，實(shí)行以下結(jié)算方式： （一）總量預(yù)算、定額控制、彈性結(jié)算方式 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，施行按年度定額控制、年底彈性結(jié)算的結(jié)算方式。 （二）服務(wù)單元結(jié)算方式 對參保居民門診大病實(shí)行服務(wù)單元結(jié)算方式，具體細(xì)則另行制定。 （三）服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算方式 符合下列條件的醫(yī)療保險費(fèi)用，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。 1．參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)費(fèi)用； 2．因探親、旅游、學(xué)習(xí)等突發(fā)疾病急診住院治療的； 3．經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地（住院）診斷、治療的； 4．因急（診）病不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、住院，在就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、住院的； 5．其他符合規(guī)定的由參保人員先行墊付的醫(yī)療保險費(fèi)用。 第四條 為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算快捷、準(zhǔn)確、安全、有效，醫(yī)、患、保三方按照醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序辦理。 （一）定額控制、彈性結(jié)算程序 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前，將上月使用統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額按規(guī)定的報表格式及相關(guān)資料報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合定額控制計劃進(jìn)行審核，在20個工作日內(nèi)按定額控制計劃并扣除預(yù)留保證金后辦理結(jié)算。 （二）服務(wù)單元結(jié)算程序 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按確定的門診大病病種的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，具體程序另行制定。 （三）服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算程序 參保人員先行墊付的符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，在治療結(jié)束后一個月內(nèi)，個人持住院有關(guān)診斷證明、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算票據(jù)及醫(yī)療費(fèi)用清單等資料，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報，經(jīng)審核后辦理結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用支付給本人。 第五條 參保人員住院時，因病情需要且本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無相應(yīng)檢查設(shè)備的，可由收治參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具外院檢查申請。參保人員持申請到約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，外院檢查應(yīng)符合《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄》及《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格》中有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目。參保人員外院檢查的費(fèi)用由收治參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計入?yún)⒈Ｈ藛T本次住院醫(yī)療費(fèi)用。收治參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與約定檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用結(jié)算具體事項(xiàng)，由雙方協(xié)議解決。 第六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金預(yù)留保證金的比例為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)算金額的10%。預(yù)留保證金的返還直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核結(jié)果掛鉤。年終考核得分在80分以上（含80分）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，預(yù)留保證金全額返還；考核得分在79—60分的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每少1分預(yù)留保證金返還比例降低一個百分點(diǎn)；年終考核得分在60分以下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每少1分預(yù)留保證金返還比例再降低5個百分點(diǎn)。 第七條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確醫(yī)療費(fèi)用的定額控制指標(biāo)、質(zhì)量管理指標(biāo)及預(yù)留保證金指標(biāo)等，并按協(xié)議履行雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 第八條 勞動保障部門及社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期或不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算指標(biāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查、并及時通報監(jiān)督檢查的結(jié)果和提出調(diào)整的意見。 第九條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)決算編制要求和預(yù)算執(zhí)行情況，在年底對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額指標(biāo)完成情況編制彈性結(jié)算方案，報勞動保障行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。 第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金決算年度為當(dāng)年1月1日至12月31日。