萊政發(fā)〔2007〕54 號(hào) 各區(qū)人民政府，市政府各部門，高新區(qū)管委會(huì)，雪野旅游區(qū)管委會(huì)，市直各企事業(yè)單位：? 　　現(xiàn)將《萊蕪市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》印發(fā)給你們，望認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。???? 　　 　　 　　 二○○七年七月十三日 　　 萊蕪市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法 第一章 總 則 　 　　第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立健全本市多層次醫(yī)療保障體系,根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循以下原則： （一）醫(yī)療保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；? （二）重點(diǎn)保住院，保大病，不建個(gè)人賬戶；? （三）政府引導(dǎo)，自愿參保；? （四）個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)貼為輔；? （五）以收定支、收支平衡；? （六）權(quán)利和義務(wù)相對(duì)等；? （七）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療救助相銜接。 　　第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一政策，按照屬地管理的原則，各區(qū)分別運(yùn)作。 　　第四條 市、區(qū)勞動(dòng)保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)。? 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的政府補(bǔ)貼部分的財(cái)政預(yù)算、劃撥及管理監(jiān)督工作由財(cái)政部門負(fù)責(zé)。? 　　衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供保障。? 　　審計(jì)部門應(yīng)對(duì)醫(yī)?；鹗罩Ш凸芾砬闆r進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。? 　　參保人員的戶籍認(rèn)定工作由公安部門負(fù)責(zé)。? 　　民政部門負(fù)責(zé)城市低保人員的身份認(rèn)定工作。? 　　殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人員身份認(rèn)定。? 　　各有關(guān)部門單位應(yīng)按照各自職責(zé)，密切配合，通力協(xié)作，會(huì)同勞動(dòng)保障部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)工作。 第二章 保障范圍及對(duì)象 第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍是：具有萊蕪市非農(nóng)業(yè)戶籍、不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。具體包括：? (一)托幼機(jī)構(gòu)的在冊(cè)兒童、全日制學(xué)校的在校學(xué)生和18周歲以下的非在校少年兒童（以下簡(jiǎn)稱未成年居民）；? 　 (二)男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的居民（以下簡(jiǎn)稱老年居民）；? (三)其他具有非農(nóng)業(yè)戶籍的非從業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱一般居民）； 　　男50周歲、女40周歲以上的國(guó)有、集體破產(chǎn)企業(yè)的下崗失業(yè)職工，未實(shí)現(xiàn)再就業(yè)且沒有能力繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可以個(gè)人身份按一般居民參保。? (四) 完全喪失或者大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾人，持有《城市居民最低生活保障證》的低保人員（以下簡(jiǎn)稱特困居民）。 　　第六條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，持《戶口本》、《居民身份證》、《城市居民最低生活保障證》、《中華人民共和國(guó)殘疾人證》等有效證件，到戶口所在地社區(qū)、勞動(dòng)保障事務(wù)所等代辦部門登記參保、繳費(fèi)，領(lǐng)取《萊蕪市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》。 第三章 基金籌集 第七條 醫(yī)?；饋碓慈缦拢? (一)參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；? (二)財(cái)政補(bǔ)貼資金；? (三)社會(huì)捐助資金；? (四)從其它渠道籌集的資金；? (五)基金利息收入。? 第八條 醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單設(shè)帳戶、獨(dú)立核算，專項(xiàng)用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得挪用、截留或私分。? 第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)如下：? (一)未成年居民按每人每年80元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中個(gè)人繳納40元，市、區(qū)財(cái)政各補(bǔ)貼20元；? (二)老年居民按每人每年280元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中個(gè)人繳納180元，市、區(qū)財(cái)政各補(bǔ)貼50元；? (三)一般居民按每人每年240元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中個(gè)人繳納200元，市、區(qū)財(cái)政各補(bǔ)貼20元；? (四)特困居民主要由政府財(cái)政補(bǔ)貼。其中，未成年居民個(gè)人繳納10元，市、區(qū)財(cái)政各補(bǔ)貼35元；老年居民個(gè)人繳納40元，市、區(qū)財(cái)政各補(bǔ)貼120元；一般居民個(gè)人繳納40元，市、區(qū)財(cái)政各補(bǔ)貼100元。? 　　參保居民屬于用人單位職工供養(yǎng)的直系親屬的，其個(gè)人繳費(fèi)部分，有條件的單位可給予適當(dāng)補(bǔ)助。 　　第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納。城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)一次性繳納到各代辦機(jī)構(gòu)，每年8月1日至9月30日為繳費(fèi)期。每年的10月1日至次年的9月30日為一個(gè)醫(yī)療年度。? 代辦機(jī)構(gòu)代收的保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)隨時(shí)轉(zhuǎn)入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)貼資金及時(shí)劃入醫(yī)?；饘?。 　　第十一條 城鎮(zhèn)居民中斷參保繳費(fèi)的，續(xù)保時(shí)須補(bǔ)繳中斷期間全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自補(bǔ)繳后6個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷期間及補(bǔ)繳保費(fèi)6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。 　　第十二條 已參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位或個(gè)人不得再變更身份參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。? 　　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，從業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在退休時(shí)如達(dá)不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累積個(gè)人繳費(fèi)額可折抵其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳額。 第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 　　第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行萊蕪市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍三個(gè)目錄。超出三個(gè)目錄范圍的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁? 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄由市勞動(dòng)保障部門按照國(guó)家有關(guān)政策制定。? 　　乙類藥品、特檢特療的自負(fù)比例以及植入體內(nèi)的人工器官和高值醫(yī)用耗材的限價(jià)由市勞動(dòng)保障部門規(guī)定。? 　　第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)院）由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布，參保時(shí)應(yīng)就近選擇2家具有定點(diǎn)資格醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院。參保人員可以持《萊蕪市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》到選定的定點(diǎn)醫(yī)院就診。 　　參保人員在每個(gè)醫(yī)療年度結(jié)束前，可根據(jù)居住地點(diǎn)變化等提出調(diào)整申請(qǐng)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以調(diào)整。? 　　第十五條 住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，包括具備住院條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，包括異地就診的和轉(zhuǎn)診外地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。? 　　在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按上述執(zhí)行，第二次及以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)每次遞減100元，減完為止。? 　　醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~：未成年居民在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呦揞~為 8 萬元；其他參保人員為 3 萬元。 　　第十六條 起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用按分段累加的辦法，由醫(yī)?；鸢聪铝斜壤Ц叮? 　?。ㄒ唬?000 元以下部分，支付比例分別為：一級(jí)醫(yī)院60％、二級(jí)醫(yī)院55％、三級(jí)醫(yī)院50％；? 　?。ǘ?000元至10000元部分，支付比例分別為：一級(jí)醫(yī)院65％、二級(jí)醫(yī)院60％、三級(jí)醫(yī)院55％；? 　?。ㄈ?0000元以上部分，支付比例分別為：一級(jí)醫(yī)院70％、二級(jí)醫(yī)院65％、三級(jí)醫(yī)院60％。? 　　未成年居民在上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5％。? 參保人員因病情危急到非定點(diǎn)醫(yī)院住院的，在治療終結(jié)后30日內(nèi)，持接診醫(yī)院的急診病歷資料、有效發(fā)票、醫(yī)療收費(fèi)清單到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。? 　　因病情需要轉(zhuǎn)往外地檢查、治療的，參照萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序辦理。參保人員轉(zhuǎn)往外地的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先負(fù)擔(dān)20%后，再按上述支付比例報(bào)銷。? 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行計(jì)算機(jī)信息化管理，各定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人自負(fù)部分，需基金支付部分由各定點(diǎn)醫(yī)院按月匯總，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。 　　第十七條 參保人員患有規(guī)定的門診特殊病種的，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)基金的起付線標(biāo)準(zhǔn)為400元。門診特殊病種醫(yī)?；鹉曛Ц断揞~與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算。? 　　規(guī)定的門診特殊病種有：惡性腫瘤（包括白血?。╅T診放化療、慢性腎功能衰竭門診透析治療、器官移植手術(shù)后抗排異治療。? 　　特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，每季度末到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，未成年居民報(bào)銷的比例為90％，其他居民報(bào)銷的比例為50％。? 　 第十八條 學(xué)生發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，治療終結(jié)后，其門診醫(yī)療費(fèi)用，超過100元以上的部分由基金支付90％，一個(gè)醫(yī)療年度最高支付限額為1000元；住院醫(yī)療費(fèi)用按本辦法第十六條的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　第十九條 本辦法實(shí)施當(dāng)年內(nèi)參保并在9月30日前繳費(fèi)的，從10月1日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。? 　　在本辦法實(shí)施一年后參保的，自繳費(fèi)之日起6個(gè)月開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第二十條 一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的老年居民和一般居民，下一年度可以享受門診醫(yī)療補(bǔ)助。享受門診醫(yī)療補(bǔ)助的人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時(shí)，其門診醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)?；鸾o予補(bǔ)助，補(bǔ)助的限額為上年度本人繳費(fèi)額的20％。門診補(bǔ)助當(dāng)年有結(jié)余的，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。? 　　第二十一條 參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、美容、整形、先天性疾病康復(fù)性治療以及交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害（學(xué)生除外）等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。 第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理和基金監(jiān)督 第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)院由勞動(dòng)保障部門按照市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、公開公平、方便參保人員的原則確定，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽定服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。 第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)部管理工作。 第二十四條 勞動(dòng)保障部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定的情況，并根據(jù)需要審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)院診治參保患者的處方、病案、醫(yī)囑、診療報(bào)告單、收據(jù)等有關(guān)材料，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極配合。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。? 第二十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，按照以收定支的原則進(jìn)行。 第二十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。 第二十七條 勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公開監(jiān)督舉報(bào)電話。對(duì)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，可以向勞動(dòng)保障部門舉報(bào)。 第六章 法律責(zé)任 第二十八條 參保人員弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)保基金的,由勞動(dòng)保障部門責(zé)令退還,視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng),暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。 第二十九條　定點(diǎn)醫(yī)院違反本辦法，采取冒名頂替、掛床住院、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬模凑諊?guó)家有關(guān)規(guī)定，扣除發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用，由勞動(dòng)保障部門根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予通報(bào)批評(píng)、限期整改、暫停定點(diǎn)資格等處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，取消其醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，一年內(nèi)不得重新定點(diǎn)。? 第三十條　定點(diǎn)醫(yī)院工作人員伙同他人騙取醫(yī)?；鸬摹⒉徽J(rèn)真確認(rèn)參保人員身份造成基金流失的，由勞動(dòng)保障部門根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)責(zé)令追回發(fā)生的費(fèi)用，取消直接責(zé)任醫(yī)生的醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。? 　　第三十一條　當(dāng)事人對(duì)勞動(dòng)保障部門作出的處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政機(jī)關(guān)依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。? 　　第三十二條　勞動(dòng)保障部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守,損害參保人員合法權(quán)益,或者造成醫(yī)?；鹆魇У?依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。 　　　　　　　　　第七章　附　則 　　第三十三條　隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費(fèi)水平的提高，應(yīng)適時(shí)調(diào)整醫(yī)?；鸬幕I集標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。調(diào)整時(shí)由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)。 　　第三十四條　本辦法自發(fā)布之日起施行。?