人壽保險(xiǎn)理賠程序

理賠是指購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的人不幸成為小概率風(fēng)險(xiǎn)事件的受害者而要求保險(xiǎn)公司兌現(xiàn)其事先承諾的行為。很多人對(duì)保險(xiǎn)公司有“投保容易理賠難”的感覺(jué)，其實(shí)，這主要是一些曾經(jīng)買(mǎi)過(guò)人身保險(xiǎn)的客戶(hù)由于種種原故沒(méi)能得到保險(xiǎn)公司的理賠而形成的認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。導(dǎo)致理賠難的原因是多方面的，除去極少數(shù)人惡意騙保的因素外，對(duì)保險(xiǎn)公司理賠程序的不了解也是相當(dāng)重要的原因。如果在申請(qǐng)理賠的過(guò)程中，注意了以下幾點(diǎn)，理賠還是很容易的。

第一，必須及時(shí)報(bào)案：

保險(xiǎn)理賠時(shí)的第一個(gè)環(huán)節(jié)就是報(bào)案。根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定，保險(xiǎn)標(biāo)的遭到損毀或發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人、受益人及他們的委托代理人應(yīng)當(dāng)盡快通知保險(xiǎn)公司，否則由此而造成的損失由受益人自行承擔(dān)。一般情況下，投保人應(yīng)在保險(xiǎn)事故發(fā)生后10日內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，但由于各個(gè)險(xiǎn)種的理賠時(shí)效都不盡相同，所以一定要根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定及時(shí)報(bào)案，以防自己的利益遭到損失。

若投保人是用口頭通報(bào)的形式報(bào)案的，則事后須補(bǔ)填正式的出險(xiǎn)通知單。報(bào)案時(shí)應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明下列問(wèn)題：報(bào)案人及被保險(xiǎn)人的基本情況，保險(xiǎn)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)和結(jié)果等。

第二，符合責(zé)任范圍：

報(bào)案后，保險(xiǎn)公司或業(yè)務(wù)員會(huì)告知客戶(hù)發(fā)生的事故是否在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)?？蛻?hù)也可以通過(guò)閱讀保險(xiǎn)條款、向代理人咨詢(xún)或撥打保險(xiǎn)公司的熱線電話進(jìn)行再確認(rèn)。保險(xiǎn)公司只對(duì)被保險(xiǎn)人確實(shí)因責(zé)任范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)引起的損失進(jìn)行賠償，對(duì)于保險(xiǎn)條款中的除外責(zé)任，如兩年內(nèi)自殺、犯罪和投保人和被保險(xiǎn)人的故意行為，保險(xiǎn)公司并不提供保障。

第三，備齊所需單證：

保險(xiǎn)公司為防止有人提出無(wú)根據(jù)的或夸大的索賠，一定會(huì)要求被保險(xiǎn)人在指定時(shí)間內(nèi)提供損失證據(jù)并說(shuō)明詳細(xì)情節(jié)。不論是什么險(xiǎn)種，受益人均需準(zhǔn)備保險(xiǎn)單正本、被保險(xiǎn)人和受益人的身份證件(身份證、戶(hù)口本軍官證、士兵證均可)的原件及最近一次所繳保費(fèi)的發(fā)票，若委托他人辦理理賠手續(xù)的還需填寫(xiě)委托授權(quán)書(shū)。

第四，準(zhǔn)備醫(yī)療分割單：

如果被保險(xiǎn)人有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，社保已經(jīng)給報(bào)銷(xiāo)了一部分，那么需事先向保險(xiǎn)公司出示由社保開(kāi)具的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)分割單，并注明所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用總額和社保已支付的費(fèi)用，連同原始單據(jù)的復(fù)印件一起交給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司將依據(jù)上述材料在醫(yī)療費(fèi)用的剩余額度內(nèi)進(jìn)行理賠。

第五，進(jìn)行事故調(diào)查：

資料收齊后，保險(xiǎn)公司的理賠部門(mén)開(kāi)始著手進(jìn)行調(diào)查。保險(xiǎn)公司也許要求客戶(hù)配合公司進(jìn)行調(diào)研，并提供附加材料和證據(jù)。如果投保人在投保時(shí)有隱瞞病史的帶病投?；虮槐ｋU(xiǎn)人沒(méi)有親筆簽名等情況，都會(huì)給理賠工作的順利進(jìn)行帶來(lái)障礙。最后，保險(xiǎn)公司將審核、計(jì)算、確定賠付金額，并通知客戶(hù)前往領(lǐng)取保險(xiǎn)金。

二、保險(xiǎn)公司拒絕理賠的理由

五種拒賠理由

保險(xiǎn)并非有險(xiǎn)必保，也并非有保必賠。并不是所有的事故都可以獲得保險(xiǎn)公司的賠償。消費(fèi)者一定要仔細(xì)閱讀有關(guān)保險(xiǎn)公司不賠付的內(nèi)容，有針對(duì)性地避免無(wú)保障的風(fēng)險(xiǎn)。

理由—：不屬于保險(xiǎn)責(zé)任

由于沒(méi)有搞清手中所持保單的保險(xiǎn)責(zé)任，而向保險(xiǎn)公司索賠，但最后遭拒的情況也比較多見(jiàn)。所發(fā)生的事故必須是保險(xiǎn)合同約定責(zé)任范圍內(nèi)的事故，超保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。每一份保險(xiǎn)都有自己特定的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)并不是萬(wàn)能的，并不是“百險(xiǎn)皆?！?，買(mǎi)保險(xiǎn)不能望文生義。作為一個(gè)理性的消費(fèi)者，不能譴責(zé)“霸王條款”之時(shí)卻無(wú)理取鬧。對(duì)自己負(fù)責(zé)任的態(tài)度是事前了解清楚自己(家人)所買(mǎi)的保險(xiǎn)，可以承擔(dān)哪些保險(xiǎn)事故的責(zé)任。另外，需要提醒消費(fèi)者的是，在買(mǎi)保險(xiǎn)前一定要看清楚保險(xiǎn)的理賠范圍，知道出險(xiǎn)之后什么能賠、什么不能賠。

理由二：不如實(shí)告知和申報(bào)

業(yè)內(nèi)人士介紹，目前80%以上的拒賠案都因沒(méi)有“如實(shí)告知”引起

誠(chéng)信是保險(xiǎn)最基本的原則。這條原則具體到人身保險(xiǎn)，就要求投保人應(yīng)履行如實(shí)告知和申報(bào)等義務(wù)。也就是在保險(xiǎn)的簽約過(guò)程中，投保人對(duì)于保險(xiǎn)人提出的有關(guān)保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的情況等問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行如實(shí)答復(fù)。如果投保人違背誠(chéng)信原則，故意隱瞞事實(shí)不履行如實(shí)告知義務(wù)的，一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人可以不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任并且可以不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

理由三：他人代簽名

代簽名引發(fā)的保險(xiǎn)理賠糾紛屢見(jiàn)不鮮，有家屬、朋友、同事(團(tuán)險(xiǎn)中多見(jiàn))代簽的，也有保險(xiǎn)代理人代簽的，但無(wú)論何種情況，投保中代簽名都是絕對(duì)不可取的，出險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司也是絕對(duì)不賠的。

理由四：觀察期內(nèi)生病

一些帶有醫(yī)療費(fèi)賠償?shù)尼t(yī)療保險(xiǎn)合同中，為了防范投保者故意帶病投保，也為了降低保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)，其中有一條規(guī)定是：保險(xiǎn)責(zé)任從等待期(觀察期)結(jié)束之日起開(kāi)始，如果保險(xiǎn)事故是在等待期(觀察期)內(nèi)發(fā)生的，保險(xiǎn)公司不負(fù)賠償任。

理由五：故意致被保險(xiǎn)人死亡

目前，企圖以“殺妻”、“自殺”、“殺兒”等方式獲得高額保險(xiǎn)金的案例常見(jiàn)于報(bào)端，不少人為了獲得保險(xiǎn)金，不惜以犧牲自己或家人的生命來(lái)做賭注。殊不知，這樣的做法，既是犯罪也得不到保險(xiǎn)公司的一分錢(qián)賠償。豪賭一把的結(jié)果只能是“賠了夫人又折兵”，保險(xiǎn)金拿不到，還要接受法律的嚴(yán)厲懲罰。