工傷認(rèn)定申請書以及填表說明是怎么樣的

個(gè)人工傷認(rèn)定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。?聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會保障局

申請人(簽字)：××

××××年××月××?日

工傷認(rèn)定申請表填寫說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見附表一)。

5、首次診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(附病歷)。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、事故類別按事故分類表(見附表二)填寫。

8、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現(xiàn)場目擊證人的，由目擊證人出具證人證言，并附上證人的身份證復(fù)印件和聯(lián)系電話。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

通過以上介紹，工傷認(rèn)定申請書樣本，應(yīng)標(biāo)明的事項(xiàng)，工傷認(rèn)定分五種情況，工作時(shí)間工作場所內(nèi)受到傷害，上班時(shí)間前后的預(yù)備工作，即前期預(yù)備以及后期掃尾，因從事對人體有傷害的工種，從而造成職業(yè)病，或在工作時(shí)間突然發(fā)生疾病或者死亡的，由于工作原需要出差，從而發(fā)生事故受到傷害或者因?yàn)槭鹿氏侣洳幻鞯?，都屬于工傷?/span>

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