）申請(qǐng)表（型號(hào)

）

申請(qǐng)人：

受傷員工：

申請(qǐng)人和受傷員工：

填寫(xiě)日期：月、月、日，

，員工姓名，

，出生日期，出生日期，

，

身份證號(hào)碼，

單位地址

郵政編碼

職業(yè)，工種或崗位

工作時(shí)間

事故時(shí)間地點(diǎn)及主要原因

診斷時(shí)間

受傷部位

職業(yè)病名稱(chēng)

接觸職業(yè)病

危險(xiǎn)崗位

接觸職業(yè)病

危險(xiǎn)時(shí)間

受傷過(guò)程簡(jiǎn)述（可附）

申請(qǐng)項(xiàng)目：

申請(qǐng)人簽字：

年日

用人單位意見(jiàn)：

操作人員簽字

（公章）

年日

審核資料及社保經(jīng)辦部門(mén)受理意見(jiàn)

經(jīng)辦人簽字：

年度日期

經(jīng)辦人簽字：

（公章）

年度日期

備注：

填寫(xiě)說(shuō)明：

1。用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清晰

2。申請(qǐng)人為用人單位的，應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)人主頁(yè)上加蓋用人單位公章。在診斷時(shí)間一欄，按職業(yè)病診斷時(shí)間填寫(xiě)職業(yè)病患者；如有傷亡，應(yīng)按初步診斷時(shí)間填寫(xiě)

（1）員工死亡時(shí)，應(yīng)提交死亡證明

（2）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所，因執(zhí)行職務(wù)遭受暴力或者其他事故傷害的，應(yīng)當(dāng)提交公安部門(mén)的證明或者其他有關(guān)證明。

（3）因工負(fù)傷或者因事故下落不明的，非本人主要責(zé)任的交通事故或者上下班途中發(fā)生城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故造成傷害的，應(yīng)當(dāng)提交公安部門(mén)或者有關(guān)部門(mén)的證明，疾病猝死或者搶救無(wú)效，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他有關(guān)部門(mén)的證明，在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益和社會(huì)公共利益的活動(dòng)中受傷的，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明，退伍軍人因戰(zhàn)爭(zhēng)或者因公致殘，舊傷復(fù)發(fā)的，應(yīng)當(dāng)提交民政部門(mén)或者其他有關(guān)部門(mén)的證明，革命傷殘軍人證明和勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)書(shū)提交

7。在申請(qǐng)事項(xiàng)一欄中，應(yīng)當(dāng)注明受傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)工傷認(rèn)定并簽名。用人單位意見(jiàn)欄中，用人單位是否同意申請(qǐng)工傷，填寫(xiě)的信息是否真實(shí)，經(jīng)辦人應(yīng)當(dāng)簽名并加蓋用人單位公章。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)是否受理的補(bǔ)充材料或者意見(jiàn)。本表格一式兩份，社保經(jīng)辦部門(mén)一份，申請(qǐng)人一份注：職工及其近親屬申請(qǐng)工傷認(rèn)定，無(wú)需在單位意見(jiàn)欄經(jīng)辦人上簽名或加蓋公章，以上均為本單位匯總的信息律霸.com編輯。我相信你看完后會(huì)明白的。希望以上信息能幫助您解決實(shí)際問(wèn)題。如有其他問(wèn)題，請(qǐng)致電律霸熱線(xiàn)。我們有專(zhuān)業(yè)的律師在線(xiàn)為您解答