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職工個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)?

來(lái)源: 律霸小編整理 · 2025-12-08 · 144人看過(guò)

有很多人會(huì)在工作中因?yàn)樘厥庠蚧虿僮鞑簧靼l(fā)生工傷事故,工傷事故的認(rèn)定一般都是由公司申請(qǐng)的,但是當(dāng)單位不申請(qǐng)的情況下,員勞動(dòng)者本身或其直系親屬可以申請(qǐng)工傷認(rèn)定。那么,在單位沒(méi)有申請(qǐng)的情況下,職工個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)要怎么寫(xiě)呢?

一、工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范本

申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:××× 職務(wù):

請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附:相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字):××

××××年××月×× 日

要寫(xiě)的話可以直接到勞動(dòng)局,勞動(dòng)局有專項(xiàng)表格,有詳細(xì)填寫(xiě)說(shuō)明,可索取后詳細(xì)填寫(xiě)。

二、員工個(gè)人如何申請(qǐng)工傷認(rèn)定?

用人單位員工發(fā)生傷(亡)事故后,若用人單位不按規(guī)定出具事故報(bào)告及申請(qǐng)工傷認(rèn)定的,受傷員工本人或親屬可向?qū)俚貐⒈;蚱髽I(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)所在地勞動(dòng)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。同時(shí),個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定須攜以下材料:

1、員工和用人單位有效的書(shū)面勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明;

2、《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)》;

3、員工本人身份證和工作證(或工卡);

4、員工或用人單位傷(亡)事故情況材料(如實(shí)敘述事故發(fā)生經(jīng)過(guò));

5、有關(guān)旁證材料(如目擊證人書(shū)面證明材料現(xiàn)場(chǎng)記錄、照片、口供記錄等);

6、道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、常住地址證明材料等(屬交通事故的);

7、工傷認(rèn)定所需的其他材料;

8、受傷員工委托證明、親屬關(guān)系證明(屬親屬提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的)。

當(dāng)確定為工傷事故,職工個(gè)人可以獲得相應(yīng)地補(bǔ)償,工傷認(rèn)定對(duì)獲得賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)有直接關(guān)系,因此在申請(qǐng)的時(shí)候,大家一定要注意。并且準(zhǔn)備齊全相關(guān)資料,對(duì)自己合法權(quán)益進(jìn)行保障。


怎么申請(qǐng)工傷鑒定,申請(qǐng)工傷勞動(dòng)能力鑒定需要哪些材料?

工傷鑒定費(fèi)用多少錢

2020年最新四川成都十級(jí)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)

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