在職人員，在工作時間中受傷，或者是因工作而受傷的情況均算作工傷。那么申請工傷賠償時，難免要寫申請書，那么下面就給大家展示工傷賠償申請書范本，以及給大家羅列出了寫申請書的時候需要注意的地方，希望對大家有幫助。

一、工傷賠償申請書范本

申請人:

受傷害職工:

申請人與受傷害職工關(guān)系:

申請人地址:

聯(lián)系電話:

填表日期:

勞動和社會保障部 制

二、填表說明

1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.

2,申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章.

3,事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別.

4,傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見附表一).

5,首次診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫(附病歷).

6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業(yè)病的不填.

7,事故類別按事故分類表(見附表二)填寫.

8,受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間,地點,當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.有現(xiàn)場目擊證人的,由目擊證人出具證人證言,并附上證人的身份證復(fù)印件和聯(lián)系電話.

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果.

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明.

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明.

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的結(jié)論.

(4)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明.

(5)屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益,公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明.

(6)屬于因戰(zhàn),因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的鑒定結(jié)論.

9,受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實.

10,用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷認(rèn)定,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章.

11,勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫申請人交表時間,補正材料的情況,是否受理的意見.

12,申請工傷認(rèn)定時,已參保職工需提供傷者身份證復(fù)印件,上下班考勤記錄卡(或考勤表)等;未參保職工還需提供勞動合同或事實勞動關(guān)系的有效證明(如工作證,工卡,工資表)等.

希望對大家有幫助，同時希望大家在填寫工傷申請賠償書的時候要注意填寫要求，以及帶好相關(guān)證明，同時也要把各種資料填寫準(zhǔn)確，一邊申請過程減去不必要的麻煩，希望以上可以幫助到大家，如果還有疑問可以再向律師進(jìn)行詳細(xì)咨詢。

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